Specyficzne problemy osób z dłuższym okresem abstynencji cz. 1

Zgodnie z definicją przyjętą w literaturze Anonimowych Narkomanów (NA) uzależnienie jest chorobą polegającą na obsesjach.

Obsesje te to niechciane myśli, powracające pomimo podejmowanego wysiłku, aby nad nimi zapanować, kompulsje – bezkrytycznie powtarzane zachowania, przymusowe czynności, zmierzające do realizacji przedmiotu obsesji oraz na całkowity egocentryzm – wynaturzający cechy charakteru, doprowadzający do całkowitej koncentracji na realizacji własnych celów oraz wewnętrznym przeżywaniu jednostki¹. Obrazu choroby dopełnia chroniczne uczucie pustki przyczyniające się do ciągłego dążenia i pogoni za przedmiotem obsesji (narkotykiem) czy innymi bodźcami, a także niska tolerancja nudy^2,3. Przytoczono pojęcie uzależnienia zaczerpnięte z literatury wspólnoty NA, ponieważ jest ono najszersze (spojrzenie AA koncentruje się wokół substancji – alkoholu), wynika też z niej najwięcej implikacji dla tematyki rozdziału.

Należy w tym miejscu zdecydowanie odróżnić uzależnienie od zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, w którym realizacja kompulsji redukuje lęk, natomiast obsesje nie dotyczą najczęściej kwestii uzyskania natychmiastowej przyjemności⁴. W uzależnieniu czynność przymusowa (przez osobę chorą dzięki racjonalizacjom postrzegana jako dobrowolna) jest rezultatem zmęczenia spowodowanego ciągłymi obsesjami, a tym samym wyczerpania zasobów samokontroli i niskiej zdolności odraczania przyjemności oraz poczuciem, że obsesja nie ustąpi, dopóki nie zostanie zrealizowana². Uzależnieni miewają rytuały przyjmowania substancji psychoaktywnych, których przestrzegają z anankastyczną skrupulatnością¹. Obecnie postulowane jest podejście transdiagnostyczne wprowadzające "kompulsywność" jako cechę o wspólnym podłożu neurobiologicznym obserwowaną w zróżnicowanych zaburzeniach^4.

W fazie czynnego uzależnienia natrętne myśli dotyczą zazwyczaj najbardziej skutecznej znanej uzależnionemu metody uzyskiwania przyjemnego stanu – zażycia substancji psychoaktywnych⁵. Obecnie stosowane systemy terapeutyczne, jak również programy 12 kroków, na początkowym etapie koncentrują się na uzyskaniu przez pacjenta zdolności utrzymywania abstynencji. Jest to kwestia kluczowa – leczenie jest niemożliwe, gdy pacjent zażywa środki zmieniające świadomość^1,2,5,6.

Niezależnie od okresu abstynencji problemy osoby uzależnionej będą najczęściej wiązały się ze skłonnością do obsesyjnego myślenia o relacjach i różnych czynnościach sprawiających przyjemność lub przynoszących ulgę, a także z tendencją do kompulsywnych zachowań². Trudności wynikają też z charakterystycznego dla nałogowego przeżywania egocentryzmu oraz związanych z nim utrwalonych schematów funkcjonowania i zachowań, jak również przewlekłego uczucia pustki^1,2,3.

Zamieniłem łyżkę na widelec

Jest to żart narkomanów dotychczas przygotowujących na podgrzewanej zapalniczką łyżce narkotyki do podania dożylnego, którzy po wyjściu z czynnego uzależnienia cierpią z powodu niekontrolowanego przyrostu masy ciała.

Jedną z najbardziej istotnych komplikacji leczenia odwykowego jest zamiana zażywania substancji psychoaktywnych na inną kompulsywną czynność. Jest to związane z mechanizmem nałogowego regulowania uczuć. W przypadku alkoholików często spotykanym problemem jest zamiana etanolu na przepisywane przez lekarzy leki z grupy benzodiazepin, tzw. uzależnienie krzyżowe⁷. Mogą to być poza tym czynności już obecne w życiu uzależnionego w czasach czynnego uzależnienia, w miarę upływu abstynencji urastające do niepokojących rozmiarów. Warto wspomnieć nowe aktywności pierwotnie mające za zadanie wypełnić lukę czasową, prowadzić do rozwoju, pełnienia ról społecznych, czy po prostu będące rzeczami, które z uwagi na czynne uzależnienie nie mogły nigdy być realizowane². Wspólną cechą tych zachowań jest ich nadmiarowy, dysfunkcjonalny charakter prowadzący niejednokrotnie do wtórnie obniżonego nastroju, poczucia zniewolenia i braku sensu. Motywem aktywującym układ nagrody może być redukcja napięcia, odwrócenie uwagi od konfliktów wewnętrznych, wtórne korzyści z „choroby” oraz uczucie przyjemności per se^3,5. Istotna z psychologicznego punktu widzenia jest również chęć odzyskania kontroli nad wszystkimi sferami życia, które w wyniku uzależnienia znajdowały się w ruinie. Powoduje to narastającą frustrację w chwili urealnienia oczekiwań i weryfikacji własnej, często ograniczonej, sprawczości⁵. Stąd bardzo sprzyjające warunki, aby uzależniony ekstrapolował mechanizmy chorobowe na kolejne sfery życia². Jakkolwiek teoretyczna szkodliwość stosowania behawioralnych zamienników często jest zupełnie znikoma, to przerodzenie się pasji w obsesję dla uzależnionego ponownie powoduje uczucie pustki, chaosu, nienasycenia i cierpienia⁸. Osoba w obsesji staje się emocjonalnie nieobecna, izoluje się z kontaktów z ludźmi, z którymi ma głębsze relacje, może stać się nieuczciwa, skoncentrowana jedynie na realizacji przedmiotu obsesji, zamknięta w świecie wewnętrznego przeżywania, często luźno korespondującego z rzeczywistością^2,8.

W takiej sytuacji uzależniony może przejść analogiczny proces wewnętrzny wobec przedmiotu obsesji, jak zrobił to w przypadku alkoholu/narkotyków - uznać bezsilność i pozbyć się iluzji kontroli^1,3. Jeżeli tego nie zrobi, a kompulsywne zachowania nie ustąpią samoistnie, to trwający przez dłuższy czas taki stan może doprowadzić do wtórnych zaburzeń depresyjnych i lękowych oraz powrotu do czynnego uzależnienia chemicznego^2,9. Wydaje się być zasadny wniosek, że kluczowy dla utrzymania stanu umysłu, w którym pasje pozostają pasjami i jest się wolnym od przymusu uciekania od rzeczywistości, jest stosowanie zasad uczciwości, otwartości umysłu, dobrej woli, zaangażowania w pomaganie innym, pokory oraz akceptacji^8,10. Narzędzia terapeutyczne oraz 12 kroków wspierają stosowanie tych zasad⁵. Radzenie sobie z omówionymi poniżej problemami opiera się na rozszerzeniu zakresu zdrowienia poza uzależnienie chemiczne i objęcie nim dodatkowych sfer życia, a także zwiększenie zaangażowania w działania na rzecz innych i mające na celu osłabienie egocentryzmu². Pomaganie innym poprawia jakość życia, przerzuca uwagę poza świat przeżyć wewnętrznych, zmniejszając stopień "pochłonięcia samym sobą". Zostało ponadto udowodnione, że pomaganie w ramach wspólnoty ma wpływ na wystąpienie podobnych postaw poza wspólnotą, co przy wzrastającej akceptacji społecznej stanowi pozytywny mechanizm wzmacniający^1,2,8,10.

Repertuar zachowań zastępczych zawiera wszystkie czynności które bezpośrednio wpływają na układ nagrody lub pośrednio stanowią pokusę, aby poprzez ich kontrolę budować swoje poczucie mocy i sprawczości².

Kompulsywne objadanie się, odchudzanie się, zajadanie emocji, kompulsywne ćwiczenia – problem z żywieniem zdaje się dotykać sporej części uzależnionych od pierwszych dni abstynencji¹¹. Większość substancji zmieniających świadomość wpływa na regularność przyjmowanych posiłków z uwagi na czynności związane z zażywaniem narkotyków, brakiem funduszy na zaspokojenie potrzeb żywieniowych czy poprzez zaburzenia apetytu⁵.
Część substancji psychoaktywnych znosi uczucie głodu, prowadząc do wyniszczenia⁵ W warunkach terapii zamkniętej czy też abstynencji wymuszonej poprzez pobyt w zakładzie karnym uzależnieni nadrabiają niedobory odżywcze w szybkim tempie. Sprzyja to wystąpieniu zależności emocjonalnej od jedzenia, przy początkowym wsparciu i aprobacie środowiska². Niezdrowy model odżywiania się pogłębia nawyk objadania się wieczornego celem ułatwienia zasypiania, okresu szczególnej  wrażliwości na obsesyjne wspomnienia. Kolejnym zjawiskiem jest niejako kompensowanie czasu autodestrukcji poprzez nagłą szczególną troskę o własne zdrowie. Może to stanowić punkt wyjścia do wystąpienia zaburzenia hipochondrycznego wspieranego wtórnymi korzyściami. Trzeźwy uzależniony nadal wówczas koncentruje na sobie uwagę otoczenia, jednak jest ona bardziej atrakcyjna z uwagi na "moralną neutralność" zaburzeń somatycznych². Wejście w rolę somatycznie chorego może znosić poza tym odpowiedzialność za wyrządzone krzywdy, jak również wymusza dalszą opiekę osób współuzależnionych.

Troska o zdrowie często wyraża się też poprzez aktywność fizyczną. Zdarza się, że ćwiczenia na siłowni, pod pretekstem zadośćuczynienia samemu sobie, stają się kompulsją mającą na celu zewnętrzne protezowanie niskiego poczucia wartości, lęku i upragnionego poczucia kontroli². Wystąpić mogą uzależnienie od anabolików i bigoreksja⁵. Pod przykrywką dbałości o zdrowie i aparycję uzależnieni mogą skutecznie chować się przed życiem w bezpiecznym azylu ciężarów, luster i obsesji masy mięśniowej.
Zarabianie pieniędzy, praca, prestiż, zakupy, niekontrolowane wydawanie pieniędzy – są to niewątpliwie kolejne sfery zaniedbane w czynnym uzależnieniu^1,5. Wielu uzależnionych powraca do zdrowia z głęboko zakorzenioną chęcią "odbicia się od dna" i mylnie interpretuje przejawy dobrobytu społecznego, ekonomicznego i socjalnego jako ekwiwalent wspominanego w programach 12-krokowych bycia "użytecznym członkiem społeczeństwa"^1,2,3,6. Dobrobyt wiąże się z przyjemnością, spełnieniem osobistych potrzeb i komfortem, jednak rzeczywiście zdrowiejący uzależnieni uważają, że zdecydowanie bardziej kluczowe dla ich zdrowia jest porzucenie egocentryzmu oraz koncentracja na uczciwym i odpowiedzialnym funkcjonowaniu wśród innych ludzi. Osiągnięcie dobrobytu i pozycji społecznej jest kolejną sytuacją szczególnie atrakcyjną dla uzależnionego również z uwagi na poczucie kontroli i sprawczości, odbudowę utraconego wizerunku; może też stanowić kolejny zewnętrzny filar poczucia wartości. Poszukiwanie spełnienia w prestiżu czy władzy prowadzi do pogłębiającego się uczucia pustki i zwrotnego wzmocnienia kompulsywnych dążeń. Pieniądze są też niezwykle ważne w kwestii poczucia bezpieczeństwa². Wielu uzależnionych latami cierpiało na chroniczny (względny) niedobór pieniędzy^3,6. Pieniądze mogą stać się przedmiotem obsesji, a ich zdobywanie centralnym punktem funkcjonowania. Poza oczywistym problemem nadmiarowości w sferze pracy brak równowagi może również dotykać kwestie kompulsywnych zakupów, obsesje posiadania określonych przedmiotów, symboli statusu, tendencji do kompulsywnego hazardu, ale również zachowań "anorektycznych". Przejawia się to nadmierną kontrolą wydatków, odkładaniem pieniędzy bez intencji ich wydawania przy realizacji jedynie podstawowych potrzeb z zaniedbaniem finansowania przyjemności². Częściej jednak można zaobserwować tendencje "bulimiczne", w których okresy niekontrolowanego przepływu środków są naprzemienne z okresami skrajnie nasilonej kontroli.

Kompulsje dotyczące sfery seksualnej: pornografia, płatny seks, froteryzm i inne zaburzenia. Kompulsywne oglądanie filmów pornograficznych połączone z masturbacją jest problemem zdecydowanej większości męskiej populacji uzależnionych zaczynających zdrowienie. W populacji kobiet jest to problem zdecydowanie mniej nasilony, jednak również obecny. Dla wielu osób filmy pornograficzne są "wyzwalaczem" i prowadzą do wystąpienia obsesji zażywania. Wiąże się to z oglądaniem na filmach erotycznych osób, które znajdują się pod wpływem środków psychoaktywnych. Szczególnie dotyczy to niezwykle obecnie popularnych produkcji amatorskich, ogólnodostępnych dzięki bezpłatnym serwisom internetowym^12,13. Drugim aspektem łączącym filmy porno z zażywaniem SPA jest wzmocnienie doznań seksualnych po spożyciu narkotyków, jak również mocniejsze doświadczanie „haju” w czasie czynności seksualnych. Nawet po długich okresach abstynencji doświadczenia seksualne mogą powodować uczucie głodu "ulubionej" substancji psychoaktywnej. Szczególnie istotne jest to u osób używających w przeszłości środków psychostymulujących. Pornografia przyczynia się do pogorszenia jakości relacji intymnych, osoby dotknięte problemem często zgłaszają nasilenie objawów lękowych w okresach wzmożonej aktywności w tym obszarze¹². Wzmaga się chęć izolacji, poczucie nieadekwatności, brak zadowolenia z trzeźwego życia, zdrowienie zostaje zahamowane. Uzależnieni opisują narastającą frustrację w związkach intymnych, które nie są w stanie zaspokoić oczekiwań kiełkujących w fantazjach pornograficznych^12,13.

Zaburzenia równowagi w sferze seksualnej mogą przejawiać się poza pornografią na wiele różnych innych sposobów, które można podzielić na parafilne i nieparafilne¹³. Warto wspomnieć o kompulsywnym korzystaniu z usług prostytutek. Uzależnieni często nie postrzegają tych zachowań jako negatywnych, ponieważ konsekwencje emocjonalne pozostają poza sferą ich wglądu^1,2,3,12. Korzystanie z usług prostytutek też często nie jest uważane za zdradę. Przyczynia się do uprzedmiotowienia sfery kontaktów seksualnych, seksualizacji relacji z innymi osobami, znacznych konsekwencji finansowych oraz nierzadko narażenia się na choroby przenoszone drogą płciową czy bezpośredni kontakt z narkotykami ^2,12.

Obsesje związane z relacjami – niekontrolowane flirtowanie, wchodzenie w intensywne, burzliwe związki, obsesyjne poszukiwanie akceptacji. Osoby uzależnione mogą mieć tendencję do przedmiotowego traktowania innych osób^2,12. Pomimo zachowanych pozorów często angażują się w relacje jedynie dla choćby symbolicznego zaspokojenia obsesji seksualnych. Może to powodować nawarstwiające się trudności interpersonalne, aż do całkowitej niemożności utrzymywania zdrowych relacji z osobami atrakcyjnymi seksualnie, chociażby z uwagi na niekontrolowane flirtowanie¹². Schematy wchodzenia lub podtrzymywania burzliwego typu relacji większość uzależnionych ma wypracowane z okresu czynnego uzależnienia ^1,2,3,6. W czasie zdrowienia mogą one być ciągle aktywne. Pomimo oczywistego cierpienia powodowanego przez niestabilność w relacjach jest to źródło silnych emocji, które są "znanym bólem", dają więc swojego rodzaju poczucie bezpieczeństwa¹. Poza tym jednak koncentrują na sobie umysł uzależnionego, zatrzymując rozwój, pochłaniając energię, a poprzez wzbudzanie poczucia krzywdy znoszą poczucie odpowiedzialności. Efektem jest odcięcie od toczącej się w tle rzeczywistości poprzez ciągłe obsesyjne przeżywanie uraz^1,3. Uzależnieni określają w swojej literaturze nienawiść czy złość jako zamienniki dla narkotyków ^1,3.Trwanie w silnych emocjach i koncentracja na własnym przeżywaniu jednocześnie oddala autorefleksję, przenosi odpowiedzialność na zewnątrz i kreuje strefę komfortu "znanego bólu". Są to niewątpliwie korzyści wtórne, których unaocznienie i skuteczna konfrontacja, leżą poza możliwościami osób z otoczenia uzależnionego⁵. W tym kontekście jest jasne, jak istotną wartością w zdrowieniu jest pokora i jak niebezpieczne jest bezkrytyczne "samozadowolenie" (ang. complacency)^{1, 2}. Pokora wymusza ciągłą weryfikację stosowanych schematów poznawczych i zabezpiecza przed (znanym z czynnego uzależnienia) poczuciem omnipotencji. Bezkrytyczne "samozadowolenie" natomiast sprzyja obniżaniu się zdolności uczenia się na błędach oraz wrażliwości na informacje zwrotne. Wydawać by się mogło, że niewierność w relacji jest bardziej związana z okresem czynnego uzależnienia chemicznego z uwagi na mniejszą kontrolę impulsów oraz zanik wartości towarzyszący pogłębiającemu się nałogowi. Sytuację można jednak postrzegać bardziej kompleksowo ^2,12. Zdrowiejące osoby mogą być szczególnie podatne na uzależnianie się od osób, brak kontroli nad spotykaniem się z określonymi osobami, niekoniecznie nawet w celach erotycznych¹². Niekontrolowane poszukiwanie może czerpać swoje źródło w potrzebie akceptacji, uwagi, poczucia bycia ważnym lub chęci podobania się, bycia pożądanym. Te prozaiczne potrzeby mogą ulegać frustracji w najbliższym środowisku uzależnionego z powodu zaszłych konfliktów z okresu brania, wieloletniej destrukcji wyjaławiającej potencjał emocjonalnej zażyłości wśród najbliższych nawet po dłuższych okresach zdrowienia². Nie bez znaczenia pozostaje kwestia zadośćuczynienia pomijana przez wielu uzależnionych, stosujących jako wymówkę argument, że samo bycie czystym jest wystarczającym zadośćuczynieniem^1,2,6.

Egocentryczne podejście wraz z podatnością na zewnętrzne czynniki poprawiające samopoczucie sprawia, że poszukiwanie i angażowanie się w nowe relacje może być niezwykle atrakcyjne. Powszechny jest też dualizm w kontaktach z ludźmi. Zjawisko to polega na pieczołowitym dbaniu o powierzchowne relacje z osobami z dalszego otoczenia, za wszelką cenę broniąc promowanego w otoczeniu idealnego obrazu własnej osoby². Osoby najbliższe zaś, które znają uzależnionego również od najgorszej strony i wykazują często współuzależnieniową patologiczną tolerancję dla krzywdzących, egocentrycznych zachowań, doświadczają zupełnie innego traktowania. Sfera relacji stanowiąca swoiste zarzewie niestabilności niewątpliwie jest kluczowym tematem dla każdego uzależnionego, który dochodzi do momentu uwolnienia od symptomów uzależnienia chemicznego. Wskazane może być w tym okresie podjęcie psychoterapii.

Trudności w tej sferze mogą ponadto przebiegać pod postacią nadmiarowego korzystania z portali randkowych i społecznościowych¹². Używanie internetu wymaga mniejszego wysiłku emocjonalnego, a zapewnia podobne korzyści co kontakt osobisty. W rozmowie ze zdrowiejącą osobą warto zapytać o ilość czasu dziennie poświęcaną na różne aktywności, stopień, do jakiego np. korzystanie z Facebooka zaburza codzienne funkcjonowanie? Jak często zdarza się, że wydarzenia wirtualne spowodowały problemy z zaśnięciem? Czy zdarzają się okresy aktywności wirtualnej pokryte niepamięcią? Czy obsesje na punkcie aktywności innych osób w sieci często powodują zaburzenia koncentracji przy codziennych czynnościach, np. pracy?

Gry komputerowe, youtube, telewizja, seriale – rodzaje kompulsji związane ze światem cyfrowym poszerzają sukcesywnie swoje grono. Unaocznia to istotę problemu nie tyle w internecie, grach komputerowych czy serialach, lecz w podatności wewnętrznej osoby uzależnionej.

Sednem jest mechanizm ucieczki - niezaspokojony substancjami, poprzez kompulsje, zapewnia zajęcie świadomości przerabianiem przewidywalnych bodźców emocjonalnie neutralnych lub przyjemnych i odroczenie konfrontacji z właściwym światem przeżywania wewnętrznego. 

Hazard, hazard w sieci, podejmowanie ryzyka w innych sytuacjach, szkodliwe lub niebezpieczne uprawianie sportu, w tym sporty ekstremalne i wyczynowe – dla uzależnionych niezwykle atrakcyjne jest ryzyko² czy to w formie tradycyjnego hazardu, czy w szybko rosnącej popularności jego elektronicznej wersji. Euforia towarzysząca satysfakcji wygranej może poprzez endogenne zamienniki skutecznie zastępować dopływ egzogennych substancji psychoaktywnych. Kompulsywny hazard został uwzględniony w DSM-V jako jedyne uzależnienie behawioralne z osobną kategorią diagnostyczną. Ucieczka w sen – bardzo subtelna forma autodestrukcji o charakterze nerwicowym. Polega na nasilonym poczuciu senności nasilającym się w sytuacjach zwiększonego obciążenia stresowego, w obliczu trudności z inicjacją działania nieprzynoszącego natychmiastowej gratyfikacji. Ucieczka w sen może być poprzedzona epizodem objadania się. Przydatne pytania: Czy zdarzyło się panu jeść po to, żeby zasnąć? Czy występuje senność przy wykonywaniu określonych czynności lub w określonych sytuacjach? Czy zdarza się, że senność ustępuje nagle wskutek zmiany charakteru wykonywanej czynności na przyjemną? Czy z powodu nieplanowanych „drzemek” doświadcza pan konsekwencji? 

Piśmiennictwo:
1. Anonimowi Narkomani. [Praca zbiorowa]. Narcotics Anonymous World Services, INC.; 2011
2. Living Clean - The Journey Continues. [Praca zbiorowa]. Narcotics Anonymous World Services, INC.; 2012
3. To działa: jak i dlaczego. [Praca zbiorowa]. Narcotics Anonymous World Services, INC.; 2014
4. Figee M., Pattij T., Willuhn I., Luigjes J.,van den Brink W., Goudriaan A., Potenza M., Robbins T., Denys D. Compulsivity in obsessive-compulsive disorder and addictions. Eur.      Neuropsychopharmacol., 2016;26(5):856-68
5. Woronowicz B. Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Poznań. Media Rodzina; 2009
6. Anonimowi Alkoholicy. [Praca zbiorowa.]. Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce; 2009
7. Manthey L., Lohbeck M., Giltay E., van Veena T., Zitman F.,Penninx B. Correlates of benzodiazepine dependence in the Netherlands Study of Depression and Anxiety.                 Addiction, 2012; Dec;107(12):2173-82
8. Melemis S. Relapse Prevention and the Five Rules of Recovery. Yale J Biol Med., 2015;Sep; 88(3): 325-332
9. Kvamme B.,Asplund K., Bjerke T. Drinking resumption: problematic alcohol use relapse after rehabilitation. A phenomenological hermeneutical perspective. Scand. J.                Caring.  Sci., 2015; Dec;29(4):716-23
10. Pagano M., Zeltner B., Jaber J., Post S., Zywiak W., Stout R. Helping Others and Long-term Sobriety: Who Should I Help to Stay Sober? Alcohol Treat Q., 2009; Jan 1;                27(1): 38-50
11. Edge P., Gold M. Drug withdrawal and hyperphagia: lessons from tobacco and other drugs. Curr Pharm Des., 2011;17(12):1173-9
12. Anonimowi uzależnieni od seksu i miłości. [Praca zbiorowa.] Fundacja Biuro Służb Krajowych w Polsce; 2017
13. Fong T. Understanding and Managing Compulsive Sexual Behaviors. Psychiatry (Edgmont), 2006; Nov; 3(11): 51-58

Artykuł pochodzi z książki: "Uzależnienia w ujęciu interdysyplinarnym. Diagnoza. Leczenie. Konsekwencje." - pod. red. dr hab. Anny Masiołek; dzięki uprzejmości i za zgodą Szpitala Tworkowskiego.